04-8100333
050-5537105

 
 

 
 
 

 

תקופת האכשרה בפוליסת ביטוח ניתוח עולמי עבור תינוק
באדיבות משרד עו"ד חיים קליר וצוות המשרד
 
 
עשרה ימים לאחר יום הולדתו הרביעי, אובחנה אצל הילד ג' מחלה נדירה בשם "כולסטאטומה". המחלה מפתחת גידולים המתפשטים מהאוזן לתוך הגולגולת ומשם לרקמת המוח. הרופאים המליצו על ניתוח. הוריו של ג' פנו אל מגדל וביקשו לממן את הניתוח בעזרת פוליסת "ביטוח ניתוח עולמי", שסוכן ביטוח של מגדל שידל אותם לקנות.
מסלקי התביעות במגדל הזדרזו לענות להורי הילד החולה. בראש המכתב הופיע איור של מגדל והוא פתח במילים "עם הצטרפותכם לקבוצת מבוטחי מגדל קיבלתם את מחויבותנו לעמוד לרשותכם ברגע שתזדקקו לנו". עיני ההורים התמלאו דמעות. אולם ככל שהמשיכו לקרוא במכתב, ההורים גילו כי המגדל אינו אלא מגדל קלפים. בפוליסה שקניתם מאתנו, נרשם בהמשך המכתב, מצוי חריג בשם "תקופת אכשרה". כתוב בו שמגדל לא משלמת על ניתוח "אשר הצורך בו התגלה או אובחן או ארע במהלך 90 הימים הראשונים לתחילת הביטוח".
אבל הרופאים אבחנו את המחלה לאחר שהסתיימו 90 הימים הראשונים, ניסו ההורים לדבר על ליבם של מסלקי התביעות ואף המציאו להם מסמכים רפואיים המעידים על כך. עובדי מגדל לא נתנו לעובדות לבלבל אותם. ההורים נאלצו לממן את הניתוח בעצמם. לאחר הניתוח, היה צורך בשלושה ניתוחים נוספים. גם את אלה מימנו ההורים בעצמם. לאחר מכן פנו לבית משפט השלום בתל אביב בתביעה למימוש הפוליסה.
ומה עשתה מגדל? היא פתחה במלחמת חורמה נגד הילד החולה והוריו. מגדל גייסה את בכירי עובדיה. במיטב כספה (שהוא למעשה כספנו שלנו, המבוטחים) שכרה רשת של מרכזים רפואיים בשם מדיטון. הרשת סיפקה לה שני שכירי חרב. מגדל לא הסתפקה בטענתה המקורית כי אבחון המחלה נעשה בתוך 90 הימים הראשונים לביטוח. לארסנל טיעוניה הוסיפה בעזרת מומחי מדיטון את נשק יום הדין: כתם המרמה. מגדל טענה שהילד והוריו רכשו את הביטוח במרמה. המלחמה נגד הילד והוריו נמשכה על פני 6 שנים. היא התנהלה בפני שופט ושופטת שלום. השופט, צבי כספי, פרש לאחר 5 שנות דיונים בתיק. התיק עבר אל השופטת זהבה אגי. ייאמר לזכותה כי היא הבינה מיד במה מדובר ונתנה פסק דין תוך זמן קצר.
אלא ששם בבית המשפט, כשהתפזר אבק התותחים, התברר כי ההר הוליד עכבר ומגדל הקלפים של מגדל קרס.
החתמת הראשית של מגדל נורית ברניצקי והמומחה שסופק על ידי מדיטון, ד"ר דניאל ציק, נאלצו להודות בחקירתם הנגדית כי אכן מחלת הילד לא אובחנה אלא רק בחלוף תקופת 90 ימי האכשרה. ראש צוות תביעות במגדל, מיטל לוי, אישרה כי הילד לא חלה ולא קיבל כל טיפול לפני עשיית הביטוח. ממילא ההורים לא הסתירו כל מידע.
במשפט נחשפה התנהלות בעייתית של מגדל. לוי הודתה כי טרם פנייתה למדיטון, התייעצה עם רופא מומחה בשם פרופסור אברהם קרסיק. זה לא המליץ לדחות את התביעה בטענת מרמה. מגדל יגעה ומצאה רופא אחר, בדמות ד"ר חיים פרלוק, ראש מכון מדיטון, שהסכים לתמוך בטענה חסרת בסיס זו.
עכשיו שימו לב לנאמנות המוחלטת שגילה ד"ר פרלוק למשלמת שכרו. הוא לא הסס להטיל דופי בעבודת רופאים מומחים בתחום אף אוזן גרון, למרות שלו עצמו אין כל מומחיות בתחום זה. ד"ר פרלוק קבע, כמובן בנחרצות, כי כל המומחים שטיפלו בילד שגו באבחנותיהם. "אין ספק", כך פסק, "שמחלת הילד הייתה קיימת מרגע הלידה ואילך". כמו כן קבע בתקיפות כי ההורים רימו את מגדל בכך שלא הצהירו על מחלות מהן הילד סבל בגיל פעוט. ההורים נאלצו לשכור את שירותיו של ד"ר שמעון בראון כדי להוכיח כי מדובר במחלות ילדים שגרתיות. ד"ר פרלוק מיהר להתנצח עם ד"ר בראון. על כך אמרה עליו השופטת אגי כי "הפוסל במומו פוסל". לבסוף, גם עדותו של ד"ר פרלוק קרסה על דוכן העדים. גם הוא, קבעה השופטת, "נאלץ לבסוף להסכים כי אין חובה לציין מחלות כאלה, בדיוק כמו וירוס ושפעת, במסגרת הצהרת הבריאות".
לסיכום, מחלת הילד, כך פסקה השופטת בניגוד לטענות מגדל, מנהליה ומומחיה, לא אובחנה בתקופת 90 ימי האכשרה, ההורים לא הפרו את חובת הגילוי בכך שלא גילו מחלות ילדים שגרתיות. בוודאי לא רימו את מגדל.
רק רגע, טענו נציגי מגדל בטרם קמה השופטת מכסאה. יש לנו עוד חריג קטן בפוליסה. שם כתוב כי אין כיסוי ל"מקרה ביטוח אשר הגורם הממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם". הילד סבל קודם לביטוח מדלקות אוזניים והם היו הגורם הממשי למחלתו.
"טענה זו", השיבה להם השופטת, "מן הראוי שלא הייתה נטענת כלל. אפילו הרופא ששכרה עבורכם מדיטון, ד"ר דניאל ציק, הודה בחקירתו כי הדלקות באוזניים הן מחלות ילדים שגרתיות ולא קשורות כלל למחלת הילד. אם טענתכם הייתה נכונה", המשיכה השופטת, "כי הכולסטאטומה מהווה מהלך רגיל של דלקות האוזניים, הרי היינו חוזים באלפי אם לא מאות אלפים של ילדים לוקים בכולסטאטומה, דבר שלמזלנו אינו מתקיים".
בסופו של דיון, השופטת זהבה אגי חייבה את מגדל לכסות את עלויות ארבעת הניתוחים שעבר הילד. ומה באשר להפעלת סמכותה לחייב את מגדל בריבית עונשית? למרות המילים הקשות בהן נקטה כלפי מגדל ועדיה, השופטת סירבה לנקוט בסנקציה זו. "בנסיבות העניין, לא הוכיחו המבוטחים כי הינם זכאים לריבית עונשית". מהן נסיבות העניין? השופטת לא פירטה.

 
 

ליצירת קשר לחץ כאן


 


 

+ הוסף תגובה חדשה
תגובות:
Loading בטעינה...
הירשם חינם לעידכונים
הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד
   
 
סט פוינט! ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
טלפון:     נייד  050-5537105  משרד 04-8100333
דוא”ל: info@setpoint.co.il | כספרי 29, חיפה


לייבסיטי - בניית אתרים