04-8100333
054-6996670

 
 

 
 
 

 

 
    מה גרם לאובדן כושר העבודה: המחלה או הניתוח
שופטת למנהלי הביטוח: תתחילו להתנהג בהגינות
    באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות'

כ' בת ה- 66 סובלת ממחלת קדחת ים תיכונית תורשתית (FMF). לפני 10 שנים המחלה פגעה בקרום הלב. נוזלים החלו להצטבר בלבה. הרופאים הורו לאשפז אותה. במשך חודשיים ניסו לנקז את הנוזלים באמצעות ניקורים חוזרים ונשנים. הניסיונות כשלו. כ' ניצבה בפני סכנת חיים. הרופאים נאלצו לנתח. המנתחים פתחו "חלון" בקרום הלב והוציאו דרכו את הנוזלים. הניתוח הצליח. חייה של כ' ניצלו. אולם בדיעבד התברר כי המנתחים פגעו בעצבים שבאזור הניתוח. כ' איבדה את כושר עבודתה.
לכ' הייתה פוליסת ביטוח בריאות בחברת מגדל. היא פנתה למגדל וביקשה את תגמולי הביטוח המובטחים בפוליסה למבוטח שאיבד את כושר עבודתו. 4,000 שקל לחודש למשך תקופה מקסימאלית של שנתיים.
הפוליסה שלנו מכסה רק אובדן כושר עבודה "כתוצאה מניתוח", הודיעו מסלקי התביעות לכ'. במקרה שלך, חלית לפני שעברת ניתוח. הרי היית מאושפזת בבית החולים במשך חודשיים עד שהרופאים החליטו על ניתוח. סימן שלא הניתוח גרם לאובדן הכושר אלא המחלה שקדמה לניתוח.
כ' פנתה לעזרת ד"ר צבי לנדאו, מנהל המחלקה בה הייתה מאושפזת. הרופא צייד אותה באישור בו הודה בגילוי לב כי במהלך הניתוח המנתחים פגעו בעצבים שבאיזור הניתוח. כתוצאה מכך החל כאב נוירופטי טראומטי, הוחל טיפול בסטרואידים וכ' איבדה את כושר עבודתה. מטרת הניתוח, הבהיר ד"ר לנדאו הייתה לנקז את הנוזלים מהלב. מבחינה זו הניתוח הצליח וחייה של כ' ניצלו. אובדן כושר העבודה נובע אך ורק מהפגיעה בעצבים במהלך הניתוח.
יושרו של ד"ר לנדאו לא הרשים את מסלקי התביעות במגדל. הם השיבו את פניה של כ' ריקם. כ' פנתה לבית משפט השלום בתל אביב.
מדוע חוות הדעת של ד"ר לנדאו לא מספקת אתכם, שאל השופט רמי חיימוביץ את נציגי מגדל.
את הרופאים האלה צריך לבדוק בציציות, השיבו נציגי מגדל. ד"ר לנדאו הוא בכלל לא נוירולוג. הוא רופא פנימאי. מאחר ומדובר בפגיעה נוירולוגית אין הוא הגורם המקצועי המתאים לקבוע מה גרם לאובדן הכושר.
יש לכם גורם מקצועי מתאים אחר, הקשה השופט חיימוביץ.

בוודאי, מיהרו נציגי מגדל להשיב. ד"ר חיים כהן, רופא תעסוקתי. הוא מועסק על ידי מגדל שנים רבות. לכן הוא אמין עלינו. נציגי מגדל שלפו את חוות דעתו של ד"ר כהן. הפלא ופלא, חוות דעתו תמכה בעמדת מגדל.
השופט חיימוביץ שמע את שני הרופאים ולא התקשה לבחור בין חוות הדעת. נכון, הודה השופט, "ד"ר לנדאו אינו נוירולוג אך גם ד"ר כהן אינו נוירולוג. לעומת זאת ד"ר לנדאו הוא רופא פנימאי מומחה המטפל בבעיות עצביות נוירופטיות. במקרה זה הוא העיד לא רק כמומחה רפואי, אלא גם כמנהל המחלקה שטיפל במבוטחת אישית. הוא נחשף לתלונות החולה בזמן אמת. הוא זיהה אישית את הנסיבות שהובילו למסקנה כי מדובר בנזק עצבי בעקבות הניתוח. עדותו של ד"ר לנדאו, הדגיש השופט, היתה אמינה וסבירה, מה גם שעדותו מקבלת משנה תוקף נוכח העובדה שהיא מנוגדת לכאורה לאינטרס האישי שלו ושל בית החולים. אין זה עניין של מה בכך כי מנהל מחלקה מודה שנגרם למטופלת נזק במהלך ניתוח שנערך בבית החולים בו הוא מנהל את המחלקה. מנגד מסקנותיו של ד"ר כהן מבוססות אך ורק על המסמכים הרפואיים שהוצגו לפניו ולא על בדיקת המבוטחת.
השופט חיימוביץ פסק אם כן כי אובדן כושר העבודה של כ' נגרם מהנזק העצבי הנוירופטי הטראומטי שנגרם לה בניתוח ללא קשר למחלתה הקודמת.
כ' זכתה אם כן בדין. אולם מגדל לא אמרה נואש. מגדל פנתה לבית המשפט המחוזי בתל אביב. ערעורה הונח על שולחנה של השופטת רות לבהר שרון. השופטת הפכה כל אבן בפסק דינו של השופט חיימוביץ ולא הצליחה למצוא בו אפילו סדק פגום. פסיקתו של השופט חיימוביץ, כך קבעה "מנומקת ומפורטת כדבעי ונסמכת על שרשרת מסמכים שמדברים בעד עצמם. ספק אם היה ראוי להגיש ערעור".
כ' זכתה אם כן בתגמולי הביטוח לאחר 6 שנות התדיינות מפרכות ומתישות. אולם השופטת לבהר שרון לא הסתפקה בעניינה האישי של כ'. סבלם של המבוטחים, כפי שהתגלה מתוך דרך היסורים שהעבירה מגדל כך סתם את כ' נגע לליבה. השופטת לבהר שרון פנתה אל ליבם של מנהלי חברות הביטוח בקריאה נרגשת:
"בטרם סיום, אני מוצאת לנכון להעיר כי יש מקום שבמקרים של מבוטחים שאוחזים בידם פוליסות מסוג זה, שבאות להגן על עובדים מפני אובדן כושר עבודה, ראוי שחברות הביטוח תנהגנה בהגינות ולעתים לפנים משורת הדין, ולא תקשנה יתר על המידה על מבוטחיהם. מצופה מחברות הביטוח שעושות כל מאמץ כדי להשיג מבוטחים שינקטו עם המבוטחים בגישה מקלה ולא מכבידה".
כמה מרגש. אין ספק שמנהלי חברות הביטוח, מתוך כבוד לשופטי ישראל, ישנו את הליכותיהם ומהיום ואילך יתנהגו "בהגינות", כלשונה של השופטת.
ובאשר לקריאה הנרגשת של השופטת לתאגידי הביטוח לשלם "לעיתים לפנים משורת הדין", הייתי נותן הרבה כדי שאוכל לצלם ולהראות לשופטת את הגיחוך שעולה על פניהם של מסלקי התביעות למקרא פסק דינה. הרי תאגידי הביטוח שלנו אינם משלמים תביעות שעליהם לשלם לפי הדין. הם כה חזקים, "נפילים" קרא להם בית המשפט העליון עד שאין מעליהם לא דין ולא דיין. מדוע שישלמו תביעות לפנים משורת הדין? לעיתים נדמה ששופטינו חיים על פלנטה אחרת.
                              
   
הירשם חינם לעידכונים
הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד
   
 
סט פוינט! ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
טלפון:     נייד  054-6996670  משרד 04-8100333
דוא”ל: info@setpoint.co.il | כספרי 29, חיפה


לייבסיטי - בניית אתרים