04-8100333
054-6996670

 
 

 
 
 

 

 
    מה עושים כשחברת הביטוח מפסיקה לשלם
על אובדן כושר עבודה?
    חולה סוכרת שכף-רגלו נכרתה ואדם שעבר ניתוחים רבים ומצבו הורע - שניהם נאלצו להסתייע בביהמ"ש כדי לקבל את המגיע להם עפ"י הפוליסה

ג'ון גבע, גלובס


במשך החיים אנו נקלעים למצבים בריאותיים שונים העלולים לשלול מאיתנו את כושר העבודה. הפוליסות השונות שמציעות חברות הביטוח נועדו לבטח אותנו בדיוק למקרים כאלה. עם זאת, קרו מקרים שבהם חברות הביטוח הפסיקו לשלם תגמולים בטענה כי מצבו הרפואי של המבוטח השתפר כך שהוא אינו זכאי יותר לתגמולי ביטוח. נבחן את דעתם של בתי המשפט בסוגיות כאלה שהגיעו לדיון והכרעה.
חברת ביטוח ביטחה עובדים מחברת ר' בביטוח בריאות. פוליסת הביטוח הייתה קבוצתית ("ביטוח קולקטיבי") וכללה תשלום תגמולי ביטוח בהתקיים "מקרה ביטוח" שהוגדר בתנאי הפוליסה כ"מצב בריאותי שבגינו נקבעה למבוטח נכות העולה על 25%". ש' עבד בחברת ר', ובאחד הימים חלה בסוכרת אשר סיבוכיה הביאו לכריתת כף-רגלו. בגין מצבו הרפואי, קבע המוסד לביטוח לאומי כי נכותו הצמיתה הינה בשיעור של 70%. בעקבות כך תביעתו לפיצוי על-פי הפוליסה אושרה על-ידי חברת הביטוח וזו החלה לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים בהתאם לתנאי הפוליסה.
לאחר כשנה הודיעה חברת הביטוח ל-ש' כי תשלום תגמולי הביטוח הופסק. החברה נימקה זאת בכך שמבדיקה שערכה עולה כי חל שיפור במצבו הרפואי של ש', ולכן הוא אינו עונה יותר על תנאי הזכאות לפי הפוליסה.
בעקבות כך הגיש ש' תביעה נגד חברת הביטוח, ובה טען כי לא חל כל שינוי לטובה במצבו הרפואי, ולכן היא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח בגין 16 החודשים שחלפו ממועד הפסקת התשלומים.
מנגד טענה חברת הביטוח כי מצבו הרפואי של ש' אינו קבוע ולכן לפי תנאי הפוליסה, אם השתפר מצבו הרפואי ושיעור נכותו פחת מ-25%, מופסק התשלום החודשי של תגמולי הביטוח. עוד הוסיפה החברה כי קביעת שיעור הנכות על-ידי הביטוח לאומי אינה מחייבת אותה.
האם עלה בידי חברת הביטוח להביא ראיות לכך ששיעור נכותו הרפואית של ש' פחת מ-25%, באופן שהצדיק את הפסקת תשלום תגמולי הביטוח?
   
לחץ כאן לקריאת המשך הכתבה באתר גלובס               

                           
   
הירשם חינם לעידכונים
הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד
   
 
סט פוינט! ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
טלפון:     נייד  054-6996670  משרד 04-8100333
דוא”ל: info@setpoint.co.il | כספרי 29, חיפה


לייבסיטי - בניית אתרים