04-8100333
054-6996670

 
 

 
 
 

 

 
    העליון: אמות מידה להתנהלות מבוטח ומבטחת
בהליך בפוליסות תאונות אישיות
    סטפוינט!

בית המשפט העליון נדרש לאחרונה לקבוע אמות מידה להתנהלות מבוטח ומבטחת בהליך בירור תביעות לפי פוליסות לביטוח תאונות אישיות.

מבקש הערעור, בהיותו תלמיד, נחבל בראשו ובאפו בעת אירוע בבית ספרו. המבקש היה מבוטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים. משכך, פנה התלמיד לחברת הביטוח בתביעה לתשלום פיצויים לפי הפוליסה בטענה כי כתוצאה מהפגיעה נגרמו לו נזקים פיזיים ונפשיים. חברת הביטוח שילמה לתלמיד פיצויים בהסתמך על שיעור נכות שנקבע בחוות דעתו של מומחה רפואי מטעמה בתחום אף אוזן גרון.
המבטחת לא הפנתה את המבקש לבדיקה על-ידי מומחה נפשי מטעמה חרף תלונותיו. לפיכך, הגיש התלמיד לבימ"ש השלום תביעה לתשלום פיצויים לפי הפוליסה. בימ"ש השלום הורה על מינוי מומחה רפואי מטעמו בתחום הנפשי, לצורך בירור טענת התלמיד כי הוא זכאי לפיצויים בגין נכות נפשית.
ערעור חברת הביטוח  על ההחלטה התקבל בבימ"ש המחוזי שקבע כי לא הוכח קיומם של "טעמים מיוחדים" המצדיקים מתן פטור מצירוף חוות דעת מומחה. משכך, נקבע כי שגה בימ"ש השלום כאשר הורה על מינוי מומחה מטעמו בתחום הנפשי.
מכאן בקשת רשות הערעור.
.
בית המשפט העליון נתן רשות ערעור, קיבל את הערעור ופסק שעד כה בית המשפט העליון טרם הכריע בשאלה מהו ההליך הראוי לבחינת תביעות לתשלום פיצויים על-פי פוליסות לביטוח תאונות אישיות, ולפיכך הבקשה מעוררת שאלה שראוי לה לזכות לבירור משפטי נוסף.
סעיף 5 לפוליסה מגדיר את נוהל הטיפול בתביעות לתשלום פיצויים לתלמיד שנגרם לו נזק גוף בגין "תאונה". הנוהל מתווה את השלבים שעל מבוטח לעבור בדרכו אל הפיצוי: הגשת תביעה למבטחת לתשלום פיצויים, בצירוף "מסמכים רפואיים מתאימים"; בחינת התביעה על-ידי המבטחת והחלטה בדבר המשך טיפול: לדחות את תביעת המבוטח על יסוד המסמכים הרפואיים; להפנות את המבוטח לבדיקה על-ידי רופא מומחה מטעמה. ככל שהמבטחת בוחרת להפנות את המבוטח לבדיקת רופא מומחה מטעמה, ממשיך המבוטח ל: בדיקת רופא וקביעת שיעור נכות; תשלום פיצויים.
למבטחת נתון שיקול דעת להחליט אם להפנותו לבדיקת רופא מטעמה, או לדחות את התביעה, אותו עליה להפעיל בתום לב. דחיית תביעת המבוטח מבלי להפנותו תחילה לרופא מטעם המבטחת, במקרים בהם המבוטח הניח תשתית ראייתית מספקת (מסמכים רפואיים המעידים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות שנגרמה לו כתוצאה ממקרה הביטוח) לאפשרות שנותרה לו נכות כתוצאה ממקרה הביטוח, עשויה לעלות כדי הפעלת שיקול הדעת בחוסר תום לב. כאשר המבטחת סבורה כי המסמכים הרפואיים מלמדים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות, ממשיך המבוטח לבדיקת רופא מטעמה לשם קביעת שיעור הנכות; ותשלום פיצויים (או דחיית תביעת המבוטח לאחר הפנייתו לרופא מטעמה). כאשר המבטחת מחליטה שלא להפנות את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה ודוחה את תביעתו, רשאי הלה להשיג על החלטתה בהגשת תביעה לבימ"ש לאכיפת הפוליסה או לתשלום פיצויים בגין הפרת הפוליסה.
בתביעה לאכיפת הפוליסה יבקש המבוטח כי בימ"ש יורה למבטחת למלא אחר תנאי הפוליסה ולהפנותו לבדיקה על-ידי רופא מטעמה לפי הנוהל. על המבוטח לצרף לתביעתו את המסמכים הרפואיים שצירף לתביעה שהגיש למבטחת, על מנת להוכיח את טענתו כי המבטחת הפרה את תנאי הפוליסה. כלומר, על המבוטח להוכיח כי הוא צירף לתביעתו מסמכים רפואיים המלמדים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות שנגרמה לו כתוצאה ממקרה הביטוח, וכי למרות זאת סירבה המבטחת להפנותו לבדיקת רופא מטעמה.
המבוטח אינו נדרש לצרף חוות דעת רפואית מטעמו. ככל שבימ"ש ישתכנע בצדקת המבוטח, תתקבל התביעה ובימ"ש יורה על אכיפת הפוליסה, היינו, על הפניית המבוטח לבדיקה על-ידי רופא מטעם המבטחת; אם בימ"ש ידחה את תביעת האכיפה, באפשרות המבוטח להגיש לבימ"ש תביעה כספית נגד המבטחת לתשלום פיצויים לפי הפוליסה בשל הנכות הנטענת בצירוף חוות דעת רפואית;
לתביעה לתשלום פיצויים בגין הפרת הפוליסה, בה תעמוד טענת המבוטח כי נגרמה לו נכות כתוצאה ממקרה הביטוח וכי הוא זכאי לפיצויים בגינה מכוח הפוליסה, המבוטח יידרש לצרף חוות דעת רפואית.
אז רשאי המבוטח להגיש לבימ"ש בקשה לפטור מהגשת חוות דעת רפואית "מטעמים מיוחדים שיירשמו", ולמינוי מומחה רפואי מטעם בימ"ש.
אשר ל"טעמים המיוחדים", על התובע להוכיח כי תביעתו אינה משוללת כל יסוד וכי קיימות נסיבות חריגות שאין בידיו להתגבר עליהן, שמונעות ממנו לצרף חוות דעת רפואית לתביעתו, כגון חסרון כיס, קושי באיתור מומחה, או מקום בו יש "קשר שתיקה" בין המומחים.
מקרים אלה אינם מהווים רשימה סגורה. כל מקרה ייבחן לגופו; טעם מיוחד נוסף הוא כאשר מסמכים רפואיים שצירף מבוטח לתביעתו המעידים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות (ועל קיומו של יסוד לתביעתו), והמבטחת הפעילה את שיקול דעתה לפי הנוהל בחוסר תום-לב ובאופן בלתי סביר, כי אז יהיה מקום לראות בהתנהגות זו "טעם מיוחד" המצדיק מתן פטור מהגשת חוות דעת, ומינוי מומחה מטעם בימ"ש.
אשר לתביעה לתשלום פיצויים לאחר הפניית המבוטח לבדיקת רופא מטעם המבטחת, ככל שלא תושג הסכמה בין המבוטח למבטחת בנוגע לנכות שנגרמה למבוטח כתוצאה ממקרה הביטוח ולסכום הפיצויים, רשאי המבוטח להגיש לבימ"ש תביעה כספית נגד המבטחת לתשלום פיצויים לפי הפוליסה, בצירוף חוות דעת רפואית. במקרה כזה, משהפעילה המבטחת את שיקול דעתה בתום לב ובסבירות והפנתה את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה, לא תהווה התנהגותה "טעם מיוחד" לפטור מצירוף חוות דעת; ודוק, דרך המלך להשיג על סירוב המבטחת להפנות את המבוטח לבדיקה על-ידי רופא מטעמה, היא הגשת תביעה לפיצויים לפי הפוליסה בצירוף חוות דעת רפואית, או בקשה לפטור מצירוף חוות דעת רפואית, בטענה שהמבטחת הפרה את הפוליסה בכך שלא הפנתה את המבוטח לבדיקת רופא מומחה מטעמה, למרות קיומם של מסמכים רפואיים המצביעים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות.
בבמרה זה, נוכח מחלוקת ביחס לשיעור הנכות שנותרה למבקש בתחום אא"ג וסירוב המשיבה להפנותו לבדיקת רופא מטעמה בתחום הנפשי, המבקש הגיש נגדה תביעה לתשלום פיצויים.
טענות המבקש בתחום אא"ג נתמכו בחוות דעת מומחה, שכן תביעתו הוגשה לאחר שהוא נבדק על-ידי רופא מטעם המשיבה ותוך שהוא חלק על מסקנותיו.
המבקש נמנע מלתמוך טענותיו בתחום הנפשי בחוות דעת מומחה מטעמו, וביקש פטור מהגשת חוות דעת, ומינוי מומחה מטעם בימ"ש. על מנת שבקשת המבקש תתקבל היה עליו להוכיח קיומם של "טעמים מיוחדים".
ככל שיתברר שחברת הביטוח הפרה את תנאי הפוליסה בשל הפעלת שיקול הדעת הנתון לה בחוסר תום לב, ניתן יהיה לראות בהתנהגותה משום "טעם מיוחד".
לפיכך, הדיון הוחזר אל בימ"ש השלום, אשר ישוב ויכריע בבקשות המבקש למתן פטור מצירוף חוות דעת רפואית בתחום הנפשי ולמינוי מומחה מטעם בימ"ש בתחום זה, לפי אמות המידה שהותוו לעיל.
        
   
הירשם חינם לעידכונים
הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד
   
 
סט פוינט! ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
טלפון:     נייד  054-6996670  משרד 04-8100333
דוא”ל: info@setpoint.co.il | כספרי 29, חיפה


לייבסיטי - בניית אתרים