04-8100333
050-5537105

 
 

 
 
 

 

 
    ביטוח סיעודי – מבחן ה-50%
    סהמאמר נכתב באדיבות משרד עורכי הדין אלמוג שפירא www.rlaw.co.il, פורסם באתר מעריב


איפה היתרון הוא גדול יותר - בביטוח הסיעודי או זה הפרטי? האם הצלחה בביצוע חלק מהפעילויות המסוימות עשוי להשפיע?


תחום הסיעוד הוא מקור לדיונים רבים ומעמיקים בכל הנוגע לכיסוי הביטוחי שניתן למבוטחים בו, בעיקר בכל הנוגע לשוני ולהשקה בין הביטוח הסיעודי הקולקטיבי (דרך קופות החולים) לבין הביטוח הסיעודי הפרטי.

הדיונים האקדמים והכלכליים רצויים וראויים הם, אך לעיתים אין כמו סיפורו של אדם אחד, על מנת להציג את גודל האבסורד ואת השימוש שנעשה על ידי חברות הביטוח ברצונן לפרש את תנאי פוליסת הסיעוד כרצונן.

כידוע, ככלל, מקרה ביטוח לפיו יחשב אדם כסיעודי הינו מקרה בו המבוטח זקוק לסיוע של למעלה מ-50% לפחות ב-3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ניידות, מעברים, אכילה, הלבשה, רחצה ושליטה על סוגרים). מאז ומתמיד עלתה השאלה הכמותית, והיא "מה נחשב 50% ?". האם אדם אשר יכול להתקלח אך לא מסוגל לסבן את רגליו נחשב כמי שזקוק לסיוע של 50% או פחות? ומה עם אותו אדם אשר יכול לעיתים לבצע מעבר משכיבה לישיבה תוך מאמץ רב, אך אם יעשה זאת לבד ברוב הפעמים ייפול. האם הוא עונה על מבחן ה-50% ?

השאלות התאורטיות דלעיל, הפכו ממשיות עבור ויקטור חסאן, יליד 1928, אשר היה מבוטח בפוליסת סיעוד בחברת כלל. מצבו של ויקטור הורע וזה פנה לחברת כלל לצורך קבלת תגמולי סיעוד. מערכת היחסים של ויקטור עם כלל החלה כשורה, עת כלל החלה משלמת לויקטור תגמולי ביטוח החל מחודש 3.2010 עד אשר לפתע בחודש אוגוסט החליטה חברת הביטוח להפסיק לשלם לויקטור את התגמולים.

"מדוע?" שאל ויקטור, "אני זקוק לסיוע במירב פעולות היום יום, ולפחות ב 4 מתוך 6 הפעולות המנויות בפוליסה". התשובה של כלל הייתה כי אמנם ויקטור זקוק לסיוע, אך מבחינה "כמותית" הוא אינו "עובר" את רף ה-50%. לדוגמא, אם חברת הביטוח קבעה כי ויקטור זקוק לעזרה "קלה" בלבד במעברים, ועל כן לכאורה מדובר בעזרה פחותה מ-50%. פרשנות זו של חברת הביטוח עוברת כחוט השני כבסיס לעמדותיה.

"מדובר באבסורד" טען ויקטור. "כל עוד איני יכול לבצע באופן מהותי את הפעולה, מה זה משנה אם מדובר ב-50% או ב-30%, המבחן חייב להיות מהותי ולא כמותי". טענתו של ויקטור עומדת בהלימה עם עמדת המפקחת על הביטוח שאף הוציאה חוזר בנושא, אך שחוזר זה לא היה רלבנטי לתיקו של ויקטור (שכן דובר בפוליסה ישנה יותר).

יחד עם זאת, השופט צחי אלמוג, בפסיקה אמיצה קבע....


 
   

לחץ כאן לקריאת המשך הכתבה באתר מעריב              

                           
   
הירשם חינם לעידכונים
הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד
   
 
סט פוינט! ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
טלפון:     נייד  050-5537105  משרד 04-8100333
דוא”ל: info@setpoint.co.il | כספרי 29, חיפה


לייבסיטי - בניית אתרים