04-8100333
050-5537105

 
 

 
 
 

 

 
    המפקחת על הביטוח: יש לחדד את הגדרות המקרים,
בביטוח הסיעודי
    סטפוינט!


דורית סלינגר, הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, החליטה שיש לחדד את הגדרת 'מקרה הביטוח', כך שיהיה פחות נתון לפרשנויות.
במשרד האוצר מזכירים את חוזר הביטוח שפרסמו לפני כשנה שעניינו "עריכת תכנית לביטוח סיעודי".
חוזר זה הגדיר כי מקרה הביטוח בביטוח סיעודי יכול שיתרחש כאשר חל "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות המנויות בחוזר".
החוזר מונה ומגדיר שש "פעולות" יסודיות  (המכונות ADL): לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות .

מביקורות שערך אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון ומבירור פניות ציבור, נמצא כי היו נהוגות מספר פרשנויות בנוגע לאופן יישום הוראות החוזר לעניין הגדרת מקרה הביטוח. כך למשל, היו חברות שחילקו את הפעולות לתתי פעולות משנה, כגון באמצעות הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף עליון לביצוע הפעולה על ידי פלג גוף תחתון או הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף ימין לבין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף שמאל וכיוצא באלה.
במקרים אלו, נמצא שישנן חברות שבוחנות את יכולתו של המבוטח לבצע את כל אחת מפעולות המשנה, כאשר הניקוד הסופי ביחס לפעולה עצמה ניתן על דרך של שקלול יכולת המבוטח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה, וכך, הבחינה האם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו את הפעולה, נעשית שלא באופן תכליתי.
התכלית שבבסיס שיטת קביעת הזכאות על דרך של בחינת ADL, היא לבחון האם מבוטח מסוגל, או לא, לבצע בכוחות עצמו את פעולות תפקודי היום-יום. לשם כך, החוזר קבע מבחן מהותי, שקיבל גם ביטוי כמותי בסוגריים, לאמור: "(לפחות 50% מהפעולה)". מאליו מובן, כי לא היתה כל כוונה שהמבחן המהותי יהפוך למבחן של תחשיב מספרי דווקני בלבד, המחשב "50% מביצוע הפעולה". חלוקה לתתי פעולות משנה ותחשיב דווקני על פיהן, עשוי לרוקן מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה. ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע על ידי מבוטח, לא יתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע לפחות 50% ממנה.

להמחשת האמור, משרד האוצר פרסם מספר דוגמאות שנחשפו -
ביחס לפעולה "לקום ולשכב" - יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%) מהפעולה "לקום ולשכב", מבלי לחלק, באופן דווקני את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה של תת פעולה לקום משכיבה לישיבה ולתת פעולה- לקום מישיבה לעמידה. כך למשל, אם מבוטח מסוגל בכוחות עצמו לקום משכיבה לישיבה, אך אינו מסוגל לעבור מישיבה לעמידה, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "לקום ולשכב" כולה.
ביחס לפעולה "להתלבש ולהתפשט" - יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%), מהפעולה "להתלבש ולהתפשט" מבלי לחלק, באופן דווקני את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה לפי פלגי גוף או לפי צדדים בגוף. כך למשל, אם מבוטח מסוגל ללבוש ולפשוט פריט לבוש שיכסה את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "להתלבש ולהתפשט" כולה.
ביחס לפעולה "להתרחץ" - יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%), מהפעולה "להתרחץ" מבלי לחלק, באופן דווקני, את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה לפי פלגי גוף, או לפי צדדים בגוף. כך למשל, אם מבוטח מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון בכוחות עצמו, אך אינו מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון, הרי שלא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי (לפחות 50%) מהפעולה "להתרחץ" כולה.

בשורה התחתונה, דורית סלינגר, הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון המשרד האוצר מבהירה לחברות הביטוח כי בעת יישוב תביעות, חברת ביטוח נדרשת לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה, כך שהבחינה תיעשה לפי הפרשנות התכליתית שתוארה.

 
                                    
   
הירשם חינם לעידכונים
הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד
   
 
סט פוינט! ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
טלפון:     נייד  050-5537105  משרד 04-8100333
דוא”ל: info@setpoint.co.il | כספרי 29, חיפה


לייבסיטי - בניית אתרים