04-8100333
050-5537105

 
 

 
 
 

 

החרדה שמוכרת והטריק שמרוקן מתוכן
השופט גדעון ברק, מבית המשפט לתביעות קטנות ברחובות, מכריע בשאלה אם המבוטח חייב להוכיח שהתרופה מאושרת לשימוש, או שמא חברת הביטוח חייבת להוכיח כי התרופה אינה מאושרת לשימוש.
באדיבות משרד עורכי דין חיים קליר
 
 

באחד הימים הרגיש שלמה סער כי ראייתו מתדרדרת. מומחה ברפואת עיניים, אבחן חסימה ורידית ענפית בעין ימין. המומחה המליץ על טיפול תוך עיני באמצעות זריקות אבסטין.

סער פנה לבית החולים אסותא. תרופת האבסטין, כך נאמר לסער באסותא, אינה מכוסה בסל הבריאות לצורך טיפול תוך עיני. סער נדרש לשלם עבורה 3,528 ₪.

לאחר הטיפול, נזכר סער כי 3 שנים קודם לכן, רכש בחברת הביטוח אליהו "ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות". הוא פנה לאליהו כדי לקבל החזר עבור האבסטין.

האם חברת אליהו תשלם? כאן דרוש הסבר קצר. עם ישראל כורע תחת נטל של אינספור מיסים. בכללם מס בריאות. אנו משלמים ומקווים, כי כשתתרגש עלינו מחלה, מערכת הבריאות הציבורית תושיט לנו את מלוא העזרה. אולם מי שנופל למשכב, מגלה מהר מאוד כי תמורת המיסים ששילם הוא מקבל סל בריאות עלוב ומבייש. הניסיון המר של מי שכבר חלה, מעורר חרדה אצל כולנו. על גל חרדה זה רוכבים טייקוני הביטוח. הם מציעים לנו פוליסות בריאות בשם המבטיח: "תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות". פוליסות אלה נמכרות כמו לחמניות טריות. ארבעה מיליון איש כבר רכשו אותן. תאגידי הביטוח משלשלים לכיסם ממכירת ביטוחים אלה בלבד קרוב ל- 8 מיליארד שקל בשנה. אולם, כפי שנראה מיד, בביטוחים אלה יש טריק נסתר מן העין, המרוקן אותם מתוכן.

נחזור כעת לחברת אליהו. זו השיבה את פניו של סער ריקם. למה לשלם מיד, אם אפשר, בלי כל סיכון נוסף, לשלם אותו סכום, כעבור שנים, דרך בית המשפט? בינתיים הכסף יעבוד בשבילנו והמבוטח קרוב לוודאי יתייאש. אולי גם ניפול על שופט כלבבנו? הרי חלק בלתי מבוטל מהשופטים מאיר פנים לחברות הביטוח.

מדוע אינכם משלמים לסער, שאל השופט גדעון ברק את נציג אליהו. הפוליסה שלכם אמורה לכסות כל תרופה שאינה בסל הבריאות. הרי זה שמה של הפוליסה.

זה לא כך כך פשוט, ענה נציג אליהו. אכן הפוליסה בשמה מבטיחה כל תרופה שאינה בסל הבריאות, אבל השם לא קובע דבר. יש לבחון בעיון גם את "תנאי הפוליסה, סייגיה, נספחיה והוראותיה".

נציג אליהו הפנה את השופט לסעיף בפוליסה הקובע כי "כאשר התרופה אינה כלולה בסל הבריאות, הזכאות לתגמולי ביטוח מותנית בכך שהתרופה אושרה לשימוש בידי הרשות המוסמכת באחת מן המדינות המוכרות".

האבסטין, המשיך נציג אליהו, לא אושר לטיפול תוך עיני, לא על ידי משרד הבריאות הישראלי וגם לא על ידי מנהל התרופות האמריקאי (ה-F.D.A).

האם יש לכם הוכחה שהתרופה אינה מאושרת לטיפול בהזרקה לעין, הקשה השופט.

השאלה נותרה באוויר ללא מענה. לנציג אליהו לא הייתה כל הוכחה. השופט הבחין מיד כי "הטענה שמשרד הבריאות הישראלי או האמריקאי לא אישר את האבסטין לטיפול בהזרקה לעין נטענה כטענה בלבד, מבלי להביא ראיה כלשהי לאישור טענה זו".

בקיצור, השופט גדעון ברק הבין שאליהו מפריחה טענות באוויר ללא בסיס וחייב אותה להשיב לסער את עלות זריקות האבסטין, בתוספת הוצאות משפט בסך 400 שקל בלבד.

למרות סכום ההוצאות הזעיר, הלא מרתיע, ההלכה המשפטית שקבע השופט יפה ונכונה. גם חשובה. השופט ברק קבע באופן ברור כי לא המבוטח צריך להביא הוכחה לכך שהתרופה מאושרת לטיפול במחלתו. חברת הביטוח היא זו שצריכה להביא את הראיה לכך שאין לתרופה אישור.

מדוע זה חשוב? כי רשימת "המדינות המוכרות" בפוליסות אלה היא ארוכה: ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, מדינות האיחוד האירופי הקיימות ואלה העתידות להכנס לאיחוד.

כעת, לאור פסק הדין של השופט ברק, כדי לדחות תביעת ביטוח בריאות של מבוטח, חברת הביטוח צריכה להביא הוכחה מכל אחת ואחת ממדינות אלה כי התרופה לא מאושרת לטיפול במחלת המבוטח.

זו כבר משימה כמעט בלתי אפשרית.

וזה המסר לציבור המבוטחים: אם חברת הביטוח שלכם טוענת כי התרופה אינה מאושרת, תדרשו לראות אישור לכך מכל אחד ואחד ממשרדי הבריאות ב"מדינות המוכרות". אם לא יציגו לכם אישורים אלה, אל תוותרו. תגישו תביעה. ככל שהלכת השופט גדעון ברק תתבסס, כך ייטב לכולנו.
 
לחץ כאן לקריאת הכתבה באתר






ליצירת קשר לחץ כאן, או צלצל 04-8100-333

   
 

הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
קצר, ממצה, איכותי, חינם - אצלך במייל

 
 
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד

 
+ הוסף תגובה חדשה
תגובות:
Loading בטעינה...
+ שלח משוב
הירשם חינם לעידכונים
הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד
   
 
סט פוינט! ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
טלפון:     נייד  050-5537105  משרד 04-8100333
דוא”ל: info@setpoint.co.il | כספרי 29, חיפה


לייבסיטי - בניית אתרים