04-8100333
054-6996670

 
 

 
 
 

 

 
    ביטוח נסיעות יקר עם טריקים ושטיקים
    באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות'

המבוטחים רכשו ביטוח נסיעות לחו"ל הכולל כיסוי להחמרה של מחלת קיימת.
לאחר הנחיתה בטורונטו חשה האישה סחרחורת עד כדי עלפון. הבעל הבהיל אותה לבית חולים מקומי.
היא עברה בדיקות מקיפות במשך 17 יום. לבסוף הרופאים אבחנו כי היא סובלת מסינקופה והמליצו כי תחזור בהקדם ארצה עם ליווי רפואי.
חברת הביטוח סירבה לשלם את חשבונות האשפוז. "נכון שמכרנו לכם כיסוי להחמרה של מחלה קיימת, אך לפי ההגדרה בפוליסה כיסוי להחמרה של מחלה קיימת הוא רק שינוי לרעה, פתאומי ובלתי צפוי. במקרה שלך החמרת המחלה הייתה צפויה", טענו מסלקי התביעות.
השופטת אורלי מור-אל, מבית משפט השלום בתל אביב, דנה במחלוקת.


תיאור המקרה

שרה ובני ישראלי עבדו כל חייהם מצאת החמה ועד צאת הנשמה. הם חסכו אגורה לאגורה וגידלו משפחה למופת. לאחר שהילדים יצאו מהבית והסתדרו ובני הזוג פרשו לפנסיה ביקשו שרה ובני להגשים חלום ישן: טיול להרי הרוקי'ס הקנדיים ובהמשך שייט לאלסקה.
מיד לאחר שרכשו את הטיול המאורגן, פנה הבעל לאשתו והציע כי יקנו גם ביטוח רפואי לנסיעה. אנחנו כבר לא צעירים, הזכיר לה. אסור לקמץ בעניין זה. צריך לקנות את הביטוח הכי טוב שקיים בשוק.
השניים ניגשו לסניף שלהם בקופת חולים מאוחדת. אתם מכירים ביטוח שאין בו טריקים ואין בו שטיקים, שאל בני את מוכרני הביטוחים בסניף. בוודאי ענו המוכרנים. אנחנו מוכרים פוליסת ביטוח כזו אשר כשמה כן היא: "דרכון זהב". מאחוריה עומדת חברת הביטוח הראל. הפרמיה אמנם גבוהה אבל תמורתה אתם מקבלים שקט נפשי מוחלט. אפילו החמרה של מחלה קיימת מכוסה. הפוליסה מתאימה לכל מי שסובל ממחלה כרונית, נוטל תרופות קבע, סובל ממחלת לב ואפילו מי שנמצא בהשגחה רפואית.
בני הזוג שילמו ללא כל וויכוח את כל מה שנדרש מהם וחזרו לביתם שמחים וטובי לב, ממתינים לטיול שעמד להתחיל כעבור שלושה חודשים.
שבוע לאחר רכישת הביטוח, חשה האישה כאבים עזים בבטנה. בדיקה בחדר מיון העלתה כי הכול תקין. כעבור שבוע נוסף חשה סחרחורת. הרופאים בקופת החולים הפנו אותה לבדיקות מקיפות. התוצאות היו תקינות. בני הזוג נשמו לרווחה. אולי זו רק ההתרגשות לפני הטיול. כעבור שלושה חודשים עלו על הטיסה לקנדה.
לאחר הנחיתה בטורונטו בזמן העלייה לטיסת ההמשך לקלגרי, חשה האישה סחרחורת עד כדי עלפון. הבעל הבהיל אותה לבית חולים מקומי. משך 17 יום עברה בדיקות מקיפות תוך כדי אשפוז. לבסוף הרופאים אבחנו כי היא סובלת מסינקופה, סחרחורת המלווה בעלפון חולף. הם המליצו כי תחזור בהקדם ארצה עם ליווי רפואי.
בני הזוג ישראלי חזרו ארצה עם חשבונות אשפוז והוצאות כבדות מנשוא. אולם הם היו סמוכים ובטוחים שהראל תכסה את כל הוצאותיהם. כך הרי הובטח להם. לשם כך רכשו את הביטוח הכי יקר שיש. אולם מהר מאוד הסתבר כי בביטוח אין הבדל בין יקר לזול. גם היקר ביותר עלול להתגלות כחסר ערך.
הראל כפי שכבר ניתן להבין סירבה לשלם את חשבונות האשפוז בקנדה. מסלקי התביעות בהראל שלפו פוליסה בת 24 עמודים עם מאות סעיפים. נכון שמכרנו לכם כיסוי ל"החמרה של מחלה קיימת", הודו מסלקי התביעות, אבל אם הייתם טורחים וקוראים את הגדרות הפוליסה, נזפו בזוג הקשישים, הייתם מגלים כי לא קניתם באמת כיסוי להחמרה של מחלה קיימת אלא רק "שינוי לרעה, פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת". במקרה שלך, הטיחו מסלקי התביעות בשרה, החמרת המחלה הייתה צפויה.
כל זב חוטם בתחום הביטוח מבין מיד כי ההגדרה מרוקנת מתוכן את הכיסוי. הרי אדם חולה מוכן לשלם פרמיה גבוהה במיוחד כדי לרכוש כיסוי להחמרת מחלתו רק מתוך חשש המבוסס על כך שהמחלה צפויה להחמיר. אם היא לא צפויה להחמיר בשביל מה הוא צריך בכלל את הביטוח. איזו מין בדיחה היא זו להגדיר החמרה של מחלה קיימת רק כהחמרה בלתי צפויה.
למה בכל זאת רשמה הראל הגדרה הזויה שכזו בפוליסה שלה? ראשית, כי מי שמפקח עליה עשוי לעבוד ביום מן הימים אצלה. שנית, היא סומכת על כך שאם המבוטחים יפנו לבית המשפט ויגישו תביעה, תהיה להם זכות להגיש כתב הגנה ולהתבסס על כל טענה. גם זו הטוענת כי הלילה הוא יום. בדרך כלל בפתח בית המשפט לא יושב שופט הבוחן את רצינות טענות ההגנה של חברות הביטוח. עובדה זו מאפשרת לחברות הביטוח להתיש את החולים והנפגעים. אכן כעבור שנים יגיע יום הדין בו השופט היושב בדין יגלה כי אין בטענות ההגנה כל ממש. בינתיים "אוֹ שֶׁהַכֶּלֶב יָמוּת אוֹ שֶׁהַפָּרִיץ יָמוּת".
אולם לא כך קרה במקרה של בני הזוג ישראלי. הם הגישו את תביעתם בסדר דין מקוצר. בסדר דין זה אין לנתבע זכות להגיש כתב הגנה. עליו להגיש בקשת רשות להגן. כאן אמור לשבת שופט ולבדוק אם טענות חברת הביטוח מחזיקות מים. אלא שרוב השופטים נותנים רשות להגן כדבר שבשגרה. הסיבה לכך היא פשוטה אך מזעזעת: על החלטה לתת רשות להגן אי אפשר להגיש ערעור. רק על החלטות לא לתת רשות להגן אפשר לערער. רוב השופטים מעדיפים כמובן שלא יערערו על החלטותיהם. אבל למזלם הרב של זוג הפנסיונרים הם נפלו על שופטת שלא חששה מערעור, הפשילה שרוולים ונכנסה לעובי הקורה.
המבוטחת רכשה ביטוח רפואי עם החמרה למחלה קיימת, קבעה השופטת אורלי מור-אל. משמע הראל ידעה שהיא חולה וקיימת אפשרות להחמרה שאם לא כן לא היה צורך ברכישת ביטוח מסוג זה. יתירה מזו, הוסיפה השופטת, המבוטחת הייתה אמנם בבירורים רפואיים טרם צאתה לחו"ל אולם מצבה לא הצריך אשפוז והשגחה רפואיים כפי שנדרשו בעת שהותה בחו"ל.
השופטת יצאה בביקורת נוקבת על ההגדרה לפיה רק החמרה בלתי צפויה מכוסה בפוליסה. הגדרה זו יוצרת "סייג כוללני רחב ובלתי מוגדר העשוי להוציא מתחולת הפוליסה צֶבֶר מקרים ואירועים כמעט בלתי מוגבל".
כוללניות ההגדרה, הסבירה השופטת מור-אל, מחייבת פרשנות דווקנית נגד חברת הביטוח. לכן רק במקרים שבהם היה ברור כי המבוטחת נוסעת לחו"ל כדי להתאשפז תוכל הראל לקבל רשות להתגונן.
בסופו של יום השופטת אורלי מור-אל פסקה כי אין בטענות ההגנה של הראל ממש וכי יש לפסוק לטובת המבוטחים מבלי לאפשר להראל לייגע ולהתיש אותם ואת בית המשפט בטענות סרק.
ואילו אני הייתי נשיאת בית המשפט העליון הייתי אוסף את כל השופטים ואומר להם תהיו כולכם השופטת אורלי מור-אל. תארו לכם איזו ארץ נהדרת תהיה לנו.
                    
   
הירשם חינם לעידכונים
הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד
   
 
סט פוינט! ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
טלפון:     נייד  054-6996670  משרד 04-8100333
דוא”ל: info@setpoint.co.il | כספרי 29, חיפה


לייבסיטי - בניית אתרים