04-8100333
054-6996670

 
 

 
 
 

 

 
    הכרה בחולה סיעודי: הבורר שמבקש מחברת הביטוח
אישור למסקנותיו
    באדיבות משרד עו"ד חיים קליר ושות

בני זוג קשישים הצליחו לאחר מאבק משפטי לזכות בהכרה כחולים סיעודיים.
חברת הביטוח טענה כי אין הם זכאים להחזר הוצאות המשפט מאחר ויכלו להפעיל את מנגנון בוררות המומחים שבפוליסה.
אלא שמנגנון הבוררות התגלה לשופט "כמשוכה נוספת המקשה על המבוטח למצות את זכויותיו".
השופט רמי חיימוביץ, סגן נשיא בית משפט השלום בהרצליה, דן במחלוקת.



תיאור המקרה

יעקב פרילנד התגורר יחד עם רעייתו לאה בדיור מוגן.

בהגיעו לגיל 87 חלה יעקב בסרטן ריאות, החל לסבול מירידה קוגניטיבית והפך לסיעודי.

גם מצבה הרפואי של לאה בת ה-72 התדרדר. אטרופיה מוחית עם שינויים איסכמיים נרחבים ואטמים לקונריים פקדו אותה וגרמו למחלה נוירולוגית קוגניטיבית. עלה חשד לפרקינסוניזם. נגרמו לה שברים כתוצאה מנפילות חוזרות. רופאת המשפחה ונוירולוג מומחה קבעו כי היא סיעודית.

שני תאגידי ביטוח שאינם חשודים בנדיבותם, הראל והמוסד לביטוח לאומי, הכירו ביעקב ובלאה כזכאים לתגמולי ביטוח סיעודיים.

רק חברת הביטוח כלל, שביטחה את זוג הקשישים בביטוח סיעוד קולקטיבי של גמלאי התעשייה האווירית, סירבה להכיר בהם כסיעודיים. כלל טענה כי "חקירות סמויות" שבצעו חוקריה גילו שיעקב ולאה חידשו את עלומיהם והם מפזזים בהליכה "ללא כל עזרה".

בלית ברירה, כדי לקבל את תגמולי הסיעוד להם היו זקוקים כאוויר לנשימה, שכרו בני הזוג עורכי דין. אלה הגישו תביעות בבית המשפט ובחסות הופעל מנגנון בוררים מומחים שהיה קיים בפוליסה. בהמלצת השופטים כלל התרצתה והגיעה עמם להסכם פשרה.

אולם יעקב לא שרד עד תום ההליכים המשפטיים כדי לחזות בתגמולי הסיעוד. הוא הלך לבית עולמו. שנים על גבי שנים שילם פרמיות לחברת כלל כדי להבטיח את יכולתו לטפל בעצמו לכשייפול למצב סיעודי. והנה בערוב ימיו במקום שתכבד בחיוך את זכויותיו, ספג את נחת זרועה המשפטית של חברת כלל.

לאחר ההסדר שהושג במנגנון בוררות המומחים ביקשו עורכי הדין של בני הזוג מכלל כי תכסה את העלויות המשפטיות שנגרמו להם במימוש זכויותיהם על מנת שלא יצאו בחיסרון כיס.

מה פתאום, השיבו נציגי כלל. הקשישים הם אלה שהטריחו את כלל. לאחר שדחינו את תביעותיהם היה עליהם "לפעול בהתאם למנגנון הבוררות שבפוליסה, דבר שהיה חוסך את הוצאות ההליך ואת שכר הטרחה".

עורכי הדין לא ויתרו ופנו שוב לבית המשפט בבקשה כי יוסיף על תגמולי הסיעוד את הוצאות המשפט. בקשתם הונחה על שולחנו של השופט רמי חיימוביץ, סגן נשיא בית משפט השלום בהרצליה.

השופט חיימוביץ פירט את ההליכים המשפטיים שננקטו בשם הקשישים והגיע למסקנה כי ללא ייצוג משפטי ואלמלא הגשת התביעות לבית המשפט בני הזוג לא היו זוכים לקבל את גמלאות הסיעוד. גם במנגנון בוררות המומחים שבפוליסה, הדגיש השופט, היו המבוטחים חייבים ייצוג משפטי.

השופט חיימוביץ ביקר קשות את התנהלות כלל בבוררות המומחים. "מנגנון בוררות המומחים לא היה מנגנון כן ואותנטי שנועד להביא לסיום המחלוקת. כך, בין השאר, התגלה שהבורר המומחה שמינתה כלל ביקש את אישורה למסקנותיו ולכאורה אלו הוכתבו ממניעים משפטיים ולא רפואיים וכי כלל הציבה תנאים למסקנותיו של הבורר המוסכם. עולה חשש כי מנגנון בוררות שאמור היה לקצר הליכים ולחסוך בהוצאות שימש את המבטחת כמשוכה נוספת המקשה על המבוטח למצות את זכויותיו".

בסופו של יום, השופט חיימוביץ חייב את כלל בתשלום מלוא שכר הטרחה המוסכם בין החולים הסיעודיים לעורכי דינם.

אולם השופט חיימוביץ סירב לחייב את כלל בריבית מיוחדת בנימוק שמדובר ב"מקרה גבולי מאוד" ומאחר והתיק הסתיים "בדרך מוסכמת" מבלי שהדרישה לריבית מיוחדת פורטה ונומקה.

יעקב כאמור כבר לא יזכה לראות את תגמולי הסיעוד. הוא נפטר כמו קשישים רבים עם עוגמת נפש ותסכול במאבק על כבוד האדם שלהם בין כותלי בית המשפט.

רבים שואלים כיצד הגענו למצב בו חברות הביטוח מרשות לעצמן להתעלל כך בלי בושה בקשישים סיעודיים. יש לכך תשובות, אולם חשוב יותר לשאול כיצד אפשר להפסיק את התופעה. התשובה פשוטה: פיצויים עונשיים משמעותיים, פעם, פעמיים לכל היותר שלוש פעמים והתופעה תיפסק. הדבר בסמכות שופטינו. תנסו ותראו.

 
                
   
הירשם חינם לעידכונים
הרשם עכשיו לניוזלטרים של סט פוינט!
דואר אלקטרוני *
שם *
טלפון נייד
   
 
סט פוינט! ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
טלפון:     נייד  054-6996670  משרד 04-8100333
דוא”ל: info@setpoint.co.il | כספרי 29, חיפה


לייבסיטי - בניית אתרים